Inschijfformulier Vriendendienst (NaastElkaar)

Voornaam: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Plaats: *
Email: *
Telefoonnummer: *
Mobiel:
Rijbewijs: * JaNee
Auto ter beschikking: * JaNee
EHBO: * JaNee
BHV: * JaNee
Zorgervaring: * JaNee
Tijdsinvestering: *
(Graag één van deze drie velden invullen)
uur per dag
uur per week
uur per maand
Voorkeursdagen: * Zondag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Om een inschatting te maken, vragen wij u een of meerdere onderstaande werkzaamheden aan te kruisen: * Boodschappen doen
Bezoek ziekenhuis/arts
Zieken bijstaan
Naar bed helpen kinderen
Opvang kinderen in eigen huis
Lichte computer-/internethulp
Wandelen
Gezelschap houden
Oppassen kinderen
Medicijnen ophalen
Huishoudelijk (incidenteel)
Hulp bij invullen formulieren
Rijden auto
Voorlezen
Eten koken
Wassen/ strijken
Anders:
 





Print Friendly, PDF & Email